…………………………..............                       			  Mielec, dnia………………..
           /imię i nazwisko/

……………………………….....
        /adres zamieszkania/

                                                                         Wójt Gminy Mielec                                                                         Ul. Głowackiego 5
                                                                                39-300 Mielec

Oświadczenie:

Na  podstawie art.75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r.- Kodeks postępowania administracyjnego ( tekst jednolity: Dz.U. z 2017r., poz. 1257) oświadczam iż od roku……………. wydzierżawiłem  bez sporządzonej pisemnej umowy grunty o pow. …………………. ha użytków rolnych Panu/i/  ……………………………....................... zam. ………………………........................................................................................………......

Wyżej wymienione użytki rolne to działki o nr. …….......………………………....... położone                         we wsi ………......…………………….. ., które dzierżawca wykorzystuje do produkcji rolnej.

Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikających z art. 297 § 1 kodeksu Karnego.                     

               

                                                                              ….…….………........................
                                                                                  / imię i nazwisko/